咋用图卡替尼治乳腺癌呢？

治疗 HER2 阳性脑转移瘤的第一步是评估患者的总体预后，以便确定治疗目标。由于抗 HER2 靶向治疗的进步，HER2 阳性脑转移患者的平均生存期通常比其他亚型乳腺癌脑转移患者更长，但生存时间依然存在较大差异。图卡替尼（tucatinib）是一种新型乳腺癌治疗药物，那么图卡替尼的治疗效果如何？如果患者在短时间内出现多次中枢神经系统（CNS）进展事件（即快速疾病进程），我们倾向于推迟立体定向放射外科手术（SRS），转而采用全身治疗，以期望既能治疗主要病灶又能对微小转移病灶产生疗效。我们的全身治疗方案相对简单。首先，对于未接受 T-DM1 治疗的患者，我们使用该药物。其次，对于在 T-DM1 治疗后出现进展的患者，我们推荐图卡替尼、卡培他滨和曲妥珠单抗的联合治疗，因为随机数据表明这种组合能提高中枢神经系统的反应率、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。在 HER2CLIMB 试验中，图卡替尼组在 291 名脑转移患者中的 1 年 PFS 为 24.9%，而安慰剂组为 0%（风险比 0.48，95% 置信区间 0.34-0.69，P < 0.001）。在针对脑转移患者的探索性分析中，确认的颅内客观缓解率为 47% 对 20%（P = 0.03），中位缓解持续时间为 6.8 个月对 3.0 个月，中位总生存期分别为 18.1 个月和 12.0 个月。在无法获得图卡替尼的情况下，拉帕替尼加卡培他滨或来那替尼加卡培他滨可作为替代方案。鉴于 HER2CLIMB 试验中图卡替尼在 CNS 疗效方面的证据，COMPASS-RD 试验正在高风险残留疾病环境中测试图卡替尼加 T-DM1（NCT03975647），希望它能改善无侵袭性疾病生存，特别是 CNS 进展。对于尽管使用 T-DM1 和 HER2 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）但 CNS 仍进展的患者，可以考虑其他全身治疗方案（如曲妥珠单抗联合卡铂或脂质体多柔比星，或高剂量曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗），尽管这些疗法的基础证据通常来自小型非随机研究或病例系列。虽然文献中对更换 HER2 TKI 的疗效描述不多，但在 HER2 TKI 预处理的患者中已经报道了图卡替尼和来那替尼的反应。

当患者全身性疾病稳定或有反应，但出现多个不适合 SRS 的小 CNS 病变时，我们提供全脑放疗（如果尚未进行），并结合全身治疗。如果患者尚未接受图卡替尼-卡培他滨-曲妥珠单抗，我们可能会考虑使用这种组合，并进行密切随访，以尽量延缓全脑放疗及其相关毒性的需求。对于已经接受全脑放疗的患者，我们考虑使用全身治疗。

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